2021年10月广东省高等教育自学考试健康信息申报表

序号	日期	健康信息		行程记录			14天内是否与确诊病例接触
				是否离开过广东省	是否去过疫情高、中风险及 重点地区
1	10月16日	□正常	□异常；具体情况：	□是  □否	□否	□是；具体地点：	□是  □否
2	10月15日	□正常	□异常；具体情况：	□是  □否	□否	□是；具体地点：	□是  □否
3	10月14日	□正常	□异常；具体情况：	□是  □否	□否	□是；具体地点：	□是  □否
4	10月13日	□正常	□异常；具体情况：	□是  □否	□否	□是；具体地点：	□是  □否
5	10月12日	□正常	□异常；具体情况：	□是  □否	□否	□是；具体地点：	□是  □否
6	10月11日	□正常	□异常；具体情况：	□是  □否	□否	□是；具体地点：	□是  □否
7	10月10日	□正常	□异常；具体情况：	□是  □否	□否	□是；具体地点：	□是  □否
8	10月9日	□正常	□异常；具体情况：	□是  □否	□否	□是；具体地点：	□是  □否
9	10月8日	□正常	□异常；具体情况：	□是  □否	□否	□是；具体地点：	□是  □否
10	10月7日	□正常	□异常；具体情况：	□是  □否	□否	□是；具体地点：	□是  □否
11	10月6日	□正常	□异常；具体情况：	□是  □否	□否	□是；具体地点：	□是  □否
12	10月5日	□正常	□异常；具体情况：	□是  □否	□否	□是；具体地点：	□是  □否
13	10月4日	□正常	□异常；具体情况：	□是  □否	□否	□是；具体地点：	□是  □否
14	10月3日	□正常	□异常；具体情况：	□是  □否	□否	□是；具体地点：	□是  □否
15	10月2日	□正常	□异常；具体情况：	□是  □否	□否	□是；具体地点：	□是  □否

注：1.考生须认真、如实申报，在相应的□内打√。如出现感冒样症状，喘憋、呼吸急促恶心呕吐、腹泻，心慌、胸闷，结膜炎以及其他异常的须如实填写信息情况
2.考生应自行打印、填写本申报表，并在接受检查时向考点工作人员提供